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DATI DEL PROPRIETARIO
Cognome:
Nome:
Luogo di Nascita:
Data di Nascita:
Codice Fiscale:
   
DATI DEL VEICOLO DA ISCRIVERE
Marca:
Modello:
Numero Targa:
Anno di costruzione o di 1^ Immmatricolazione:
Cilindrata:
Numero Telaio:
Tipo Motore:
Numero Motore:
Alimentazione Motore (segnare la voce che interessa):
Benzina

Gasolio

Gas Altro:
Misura Pneumatici:
Colore Carrozzeria:
Colore Selleria:
Tipo Carrozzeria (segnare la voce che interessa):
Chiusa

Aperta

Trasformabile
Marca Carrozzeria
(se diversa dalla marca costruttrice)
   
Tutti i sono Campi Obbligatori
   
Presa visione dell'informativa, resa ai sensi dell'art. 13 D.L.vo 196/2003, il sottoscritto richiedente esprime il libero e consapevole consenso al trattamento dei propri dati personale, ai sensi dell'art. 23 del suddetto Decreto, da parte della Federazione Italiana Automotoclubs Storici per le finalità indicate nell'informatica stessa.